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Farmacovigilancia

    Persona que notifica

    Identificación del paciente

    Médico que prescribe

    Medicamentos sospechosos

    Fecha inicio

    Fecha fin

    (Formato dd/mm/aaaa)

    Reacción adversa

    Fecha inicio

    (Formato dd/mm/aaaa)

    Fecha fin

    (Formato dd/mm/aaaa)

    Comentarios

    Anexo

    Si lo deseas, puedes anexar una imagen o archivo adjunto a continuación:

    Max. 2 Mb

      Identificación del paciente

      Está embarazada:

      Profesional que notifica

      Medicamentos sospechosos

      Fecha inicio

      (Formato dd/mm/aaaa)

      Fecha fin

      (Formato dd/mm/aaaa)

      Reacción adversa

      Fecha inicio

      (Formato dd/mm/aaaa)

      Fecha fin

      (Formato dd/mm/aaaa)

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      Anexo

      Max. 2 Mb